告　　訴　　状

令和●年●月●日

＿＿＿警察署長　殿

告訴人　　　　　　　　　印

　　　告訴人　　住　　所　〒　　－　　
　　　　　　　　氏　　名
　　　　　　　　生年月日　昭和　　年　　月　　日
　　　　　　　　電話番号　　　　－　　　－

　　被告訴人　　住　　所　〒　　－　　
　　　　　　　　氏　　名
　　　　　　　　職　　業
　　　　　　　　電話番号　　　　－　　　－

第１ 告訴の趣旨

　被告訴人の下記の告訴事実に記載の行為は，刑法第２１１条の自動車運転過失傷害罪、および道路交通法７２条１項の救護義務違反・報告義務違反に該当すると思料しますので，捜査の上，厳重に処罰されたく告訴致します。

第２ 告訴事実

被告訴人は，

1. 令和●●年●●月●●日午後４時２０時ころ，普通乗用自動車を運転し、東京都●●区●●町●丁目●番●号先の交差点を●●●方面から●●●方面に右折進行するに当たり、●●●●
   ●●●
2. 前記のとおり、告訴人に傷害を負わせる事故を起こしたにも関わらず、直ちに車両の運転を停止して告訴人を救護する等の必要な措置を講じず、かつ、その事故発生の日時及び場所等法律の定める事項を、直ちに最寄りの警察署に報告をしなかった

ものである。

なお，告訴人は，本件に関し，以後捜査に関して全面的な協力をすること，および，捜査機関の指示ないし許可なく示談や告訴取下げをしないことを，お約束致します。

以上

証拠資料

1. ●●病院外科科医師●●が作成した診断書　１通
2. ●●病院における治療明細書　２通
3. 目撃者（近隣住民）の陳述書　１通
3. 録画映像データ記録ＤＶＤ　　１枚

添付書類

１ 証拠資料写し 各１通

以上